疼痛の管理について
はじめに
ここでは、一般的な疼痛や骨転移癌でのペインコントロールについて述べます。
目次
総論
１）鎮痛剤の種類
Ａ）NSAIDs
Ｂ）拮抗性麻薬
Ｃ）麻薬
２）投与時期
Ａ）疼痛時
Ｂ）定期：持続 間歇
３）投与経路
経口、経直腸、経皮、筋注、静注、硬膜外
ＰＣＡ（PATIENT CONTROLLED ANALGESIA）
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各論
●術後疼痛管理
日整会６６、１２
１）アスピリン（静注）
利点：呼吸抑制がない
欠点：アレルギー
２）硬膜外モルヒネ
利点
１）意識が清明
２）交感神経、運動神経麻痺なし
３）長時間作用
欠点
１）他の経路のモルヒネより
かゆみ
尿閉
幻覚 錯乱（特に老人）
２）呼吸抑制
ナロキサン静注
気道確保
術前から用いてもよい
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慢性脊髄損傷の痛み
臨整外28､6
１）くも膜下フエノールブロック
１０％フエノールグリセリン１．０ｍｌを注入
２）硬膜外脊髄電気刺激療法
脊髄電気刺激装置medtronic社
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癌疼痛管理
日整会６６、１２
原則
１）定期投与
２）段階的に弱い順から投与
基本
１）NSAIDs
２）NSAIDs＋モルヒネ
モルヒネ
１）速効性がある
２）鎮痛作用が強力で有効限界がない
３）各種経路から投与可能
４）副作用が少ない
５）呼吸数増加、頻脈にならない
目的
１）夜間の除痛と安眠
２）安静時の痛み除去
３）体動時の痛み除去
投与開始時期
１）経口や注腸の効果減
２）非麻薬系の薬が１ー２回／日になったら開始
製剤の選択
いずれもよく水に溶ける
効力は塩酸モルヒネ＝硫酸モルヒネ
吸収：塩酸モルヒネ水＞アンペック坐剤＞ＭＳコンチン
注意
モルヒネは胃からは吸収されない
副作用
１）癌疼痛の場合は精神依存は生じがたい
身体依存は漸減法で対処できる
症状 頻脈 発汗
例
３０Ｍｇ／４ｈなら
２０ｍｇ／４ｈ ３日→１５ｍｇ→１０ｍｇ→５ｍｇ→
投与間隔６ー８時間 →カット
２）呼吸抑制
肺に病変がなければ問題ない
３）吐き気、嘔吐
予防：セレネース１．０−１．５ｍｇ／日 就眠前
４）便秘
用量依存ではない
耐性は出来ない
モルヒネと同時投与
ラキソベロン
プルセニド １ー１０錠／日
２ー３日なければ
レシカルボン坐薬
グリセリン浣腸
５）傾眠
投与開始時に多い
２ー３日は様子を見る
６）錯乱幻覚
老人に多い
セレネース１．５ー５ｍｇ／日
だめなら投与経路を変える （硬膜外）
投与の実際
１）モルヒネ内服
投与開始 ５ー１０ｍｇ／回 ４時間毎
効果判定 ２４時間毎
増量 １．５倍にする（５０％アップ）
５→１０→１５→２０→３０→４０→６０→８０Ｍｇ
ＭＳコンチン
最初から投与するなら
初回量 ２０ー４０ｍｇ／回
１２時間毎 （午前と午後の同時刻 たとえば午前７時と午後７時）
効果判定 ２４時間毎
増量 １．５倍にする（５０％アップ）
２０→４０→６０→８０→１００ｍｇ
大体は５ー３０ｍｇ／回以下でコントロール可能
注意：噛砕いたり、水に溶かすと、除放性が失われる
奇数錠投与：夜間投与を多くする
副作用は用量依存ではない
２）モルヒネ坐薬
アンペック坐剤
適応 経口不能のとき
初回 １０ｍｇ／回 ８時間毎
効果判定 ２４時間毎
増量 夜を２０ｍｇ／回とする→２０ｍｇ／回 ８時間毎
禁忌 下痢、下血あれば無理
３）モルヒネ皮下注 持続点滴
適応 食事の量 間隔が不安定な患者
例
モルヒネ内服６０ｍｇ／日よりの変更
２０ー３０ｍｇ／日持続静注
実際
生食１００ｍｌ＋モルヒネ２０ｍｇ
当初４ｍｌ早送り
４ｍｌ／Ｈ
効果判定 １２ー２４時間毎
量が決まったら
ＩＶＨに混入してよい
効果がなければ
静注では３０分で効果出る
１２回／１２時間早送り必要なら
８ｍｌ／Ｈにする
生食１００ＣＣに８０ｍｇ投与
スピード４ｍｌ／ｈ
副作用対策
幻覚 不穏、興奮など
NSAIDsを持続投与すると減少する
経口に切り替えるとき
１）注射量の半量の２ー３倍量＋半量注射
２）ついで全量内服
４）激痛
適応）急激な増強あるとき
消化器系の副作用強いとき
硬膜外モルヒネ注入
量は経口、系静脈よりも少なくてよい
５）モルヒネでコントロールできない
１）ケタミン持続点滴
１２５ー２５０ｍｇ／日
５ｍｌ／ｈ
副作用
精神症状
予防 ドロペリドール１０−２０ｍｇ混注
６）骨転移
ステロイド ３０ー６０ｍｇ／日（プレドニン）
カルバマゼピン１００ｍＧ 就眠前
硬膜外ブロック（局麻剤）
カルシトニン筋注 or 静注
カルシトニン ４０ｕ／６ｈ 毎日 im
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参考文献
１）骨転移の痛みと治療 檀健二郎 真興交易医書
２）癌患者と対処療法 創刊号１、１、１９８９
３）痛みの治療,研修講演,日本整形外科学会誌,66,12,1276,1992,
４）ペインクリニック,特集,整形外科MOOK,57,1,1ｰ268,1989,
５）癌性疼痛,治療脊椎固定STAGE分類,臨床整形外科,28,3,259ー302,1993,
６）ペインクリニック,手術麻酔疼痛管理,整形外科MOOK増刊,2,B,202,1993,
７）脊髄損傷,疼痛リハビリテーション,整形災害外科,33,7,853,1990,
８）骨肉腫,硬膜外ブロック麻薬ペインクリニック,整形外科,42,5,789,1991,
９）脊髄損傷,対麻痺,幻肢痛ペインクリニック,臨床整形外科,28,6,691,1993,
１０）神経ブロック,麻酔疼痛管理,研修,日本整形外科学会誌,68,1,62,1994,
１１）反射性交感神経性ジストロフイー,局静,整形外科MOOK増刊,2,B,153,1993,
１２）痙性麻痺脊髄損傷,フエノールブロック,整形外科MOOK増刊,2,B,145,1993,
１３）痙性麻痺脊髄損傷脊損,硬膜外通電療法,整形外科MOOK増刊,2,B,149,1993,
１４）脊椎手術,脊椎術後管理,持続硬膜外ブロック,整形外科,45,3,373,1994,
１５）頚椎硬膜外ブロック,頚椎症性脊髄症,整形外科,45,4,482,1994,
by 本田忠
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