変形性膝関節症の手術について

はじめに

 これは主に、膝関節の悪い患者さんへの手術について書いたものです。 保存的治療とあわせて、特に日常生活の注意を、良く読んでください。

目次

いつ、手術に踏み切るか
福祉制度及び、付添いについて
検査はどんなことをするか
術前合併症は何が困るか
麻酔はどのようにおこなうか
術前説明はどのようにおこなうか
手術法はどんな種類があるか
術後合併症はどんなものがあるか
一般的な術後後療法は
退院後の後療法の注意は
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いつ、手術に踏み切るか

保存的治療でいろいろ書きましたが、基本的には、お医者さんが
手術をすすめたときが、手術の時期かと思われます。手術自体よりも、
高齢者の方は、むしろ糖尿病、心臓病などの合併症が問題となります。
手術やリハビリには、ある程度体力が必要です。長期の経過の中で、
なるべく元気なうちに、手術をうけることです。

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福祉制度及び、付添い

 手術は、お金もかかります。積極的に利用します。
 困ったときは、医者だけでなく、看護婦さん、ケースワーカー、市役
所の福祉課、福祉事務所などで相談してください。
更生医療:入院費用が安くなります。経済的に問題ある方は手術の前に申し込む。
認可まで1月かかるので、手術が決まったら外来で早めに
申し込んだ方がよいようです
育成医療:18歳未満の場合。内容は同じです
高額医療制度:自己負担が6万前後を超えた場合に支給される
身体障害者手帳;人工関節なら4級です。
手術の場合、むしろ問題は付添いの有無(各種保険がききません)
トイレに一人でいくまでは、どうしても付添いが必要でしょう。
あとで標準的な後療法を書いておきます。大体の目安としてください
ただ、24時間びっちり、必要な時期は、短期間と思われます。
医師に相談するより、入院してから、病棟の婦長さんと、よく相談して
ください

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検査

1)膝関節の検査

 一般的には下記の検査から、選んで、いくつかの検査を行ないます。
 1)単純レントゲン写真(臥位、立位)
 2)膝関節透視
 3)断層撮影
 4)CTーSCAN
 5)核磁気共鳴法(MRI)
 6)膝関節造影
 7)膝関節鏡(麻酔下で行ないます)
 8)その他
  針を刺すような検査は、造影ぐらいです。
2)術前全身検査

採血、尿検査、心電図などを行ないます。
麻酔前に、全身状態、特に肺、肝臓、心臓、腎臓、糖尿病などを、すべてチエックします。

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術前合併症

1)骨粗鬆症
特にこれからは、高齢者の大腿骨頚部骨折が増加することが予想され
ますが、これは骨粗鬆症の問題です。治療はADFR療法を行ないます。
これは3種類の骨量を増加させるを薬を、3カ月サイクルで順序よくの
んでいきます。治療開始前と終了直後に検査します。以後は3カ月毎に
繰り返します。薬は最低2年以上、できれば一生のむことが大切です。
2)全身合併症
 慢性関節リウマチ、糖尿病や心疾患、肝疾患、腎疾患などがあると、
麻酔の問題で、手術が面倒になります。すこし、早め(2ー3週前)に
入院して、十分な術前検査が必要になります。関係科や麻酔科の先生と
十分相談しながら行なうことになります。
予め合併症(心疾患など)が分かっている方は、当院内の科にかかって、いる場合は、問題ありませんが、
他の病院にかかっている場合(市民病院、開業医)は、できれば、いままでの経過の、紹介状を書いて貰ってください

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麻酔

一般的には全身麻酔で行ないます。肺疾患、全身状態等で問題ある患
者さんは、硬膜外麻酔で行ないます。
 手術前には、いろいろ約束事(禁煙とか)があります。これらは、意
味があってしていることです。たとえばタバコをすっていると、肺が汚
れ、痰が多くなります、全身麻酔では挿管するわけですから、痰が気管
内チューブに、詰まったりすれば、窒息してしまいます。
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術前説明

入院してひととおり、合併症を含めた、検査が済んで、手術法と
麻酔法が決まれば、主治医から細かい説明があります。なるべく家族と
一緒に、お聞きください。そのときの患者さんにとって、ベストの治療法
を選びます。ただ残念ながら、現時点では、100%、完成された、手術
法はありません。いずれの治療も、長所と欠点があります。ただ現在の
状態よりは、確実によくなります。また手術によっては、術後すぐより
も、半年とか、1年後に徐々に効果の出てくる治療法もあります。
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手術法

一般的な手術法は、下記のごとくです。
 どれを行なうかは主に年齢、破壊程度で決まります。
1)高位脛骨骨きり術
   変形の軽い若年者に用います
2)片側人工膝関節弛緩術
   高齢の膝内側の骨の破壊が強い方に用います
3)人工膝関節全置換術
 現在高齢者では、主力の治療です。ある程度の年齢で、内側外側

とも破壊程度のひどい方に、行ないます。手術すれば、膝の痛みはほとんどなくなります。
動きも術前より、よくなる患者さんが多いようです。成績は非常に安定しています。
当科では積極的に手術をしています。
患者さんにもこの手術をおすすめします。
ただ欠点があります。
 1)何歳で行なうか。
  原則は60歳以上だが、両側かどうか、破壊程度でかわる
 2)ゆるみの問題
  耐用年数は20年ぐらいか、しかし、体重や運動量、骨粗鬆症に
  より、耐用年数は大きく異なります。早い人では、4ー5年でゆ
  るみがくる方もあります。ゆるみを防ぐような、日常生活上の注意が大切です。
 3)感染:1ー2年でゆるみがくる。
   人工関節は抜去せざるをえなくなる。最も大きな問題ただし、頻度は非常に少ない、1%以下
  糖尿病などの、合併症があると、やや危険
4)膝の動きは0度から90−100度までしかまがらなくなります
  これはデザイン上の問題です。
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術後合併症

 膝関節が悪い方は、高齢者が多く、どうしても合併症が多くなります。
また手術部位が深部であり、体内異物を用いる手術が多いので、出血量
も多く、侵襲が大きい手術が多くなります。
全身状態の悪い方の(特に心疾患、肝疾患など)の、術中、術後の合併
症は、当然ありますが、膝関節特有の問題としては、下記のものがあります
1)深部感染
 人工関節で詳述した。
2)深部静脈血栓症
 リスク:40歳以上で、肥満体、心血管系の異常。片麻痺患者、静脈瘤
 のある患者
 症状:術後1ー2週以内の、発熱と、下肢の腫脹
 予防:術後下肢にストッキングをまく
   下肢の術直後早期自動運動。
  術直後から、足首の運動を良くやってください
  いったん起こると、なかなかとれません
3)血清肝炎
 予防:なるべく輸血をしない、セルセーバー、濃厚赤血球、自家血輸血
   術後1カ月ごろに肝機能検査
 症状:術後3ー4週での原因不明の発熱に注意
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一般的な術後後療法

後療法の原則:保存的治療と共通
1)筋力強化
 筋力の改善までは(8ー10週)、
2)可動域訓練
 積極的に行なう。非手術側にも行なう
各論
 以下に一般的な後療法のスケジュールを書いておきます。術後に
皆さんに、このように書いた、日時いりのスケジュールを渡します。
同じ手術でも、骨移植をしたり、患者さんの年齢や合併症などの条
件により 、遅くなったりします(早くなることはありません)。
1)脛骨高位骨きり術(ギーベルプレート+ドーム骨きり)


後療法
 術直後 ギプスシーネ固定。下肢高挙
 術後1日:坐位可 、SLR開始
 2日 ドレーン抜去。ギプス固定
 3日 車椅子移動可
 1週 免荷松葉杖歩行
 2週 ギプスカット、抜糸。以後モナカとする
 4週 ギプス除去。支柱付サポーター
 6週 荷重 1/6 X−Pみてから
 8週 1/3
    ただし、レントゲンで骨癒合悪ければ、ギプス4週
10週 1/2
12週 1/1
14ー16週 退院

2)片側人工膝関節置換術
 

術直後:膝伸展位装具装着
 1日:patella setting ankle exercise
    坐位、車椅子開始
 3日:CPM開始
 2週:全抜糸
    膝支柱付サポーター装着
    自動介助運動開始
 4週:部分荷重開始
 6週:全荷重開始
 8週:痛みなければ退院

3)人工膝関節全置換術(MGII)
術直後:膝伸展位装具装着
 1日:四頭筋の等尺性運動(patella setting ankle exercise)
    坐位、車椅子開始
 3日:CPM開始
 2週:全抜糸   
 3週:自動介助運動開始
 5週:免荷歩行開始
 8週:部分荷重開始
10週:一本杖開始
12週:全荷重開始
16週:1本杖で歩行できれば退院

退院の目安:
 原則:一本杖で階段昇降が出来れば退院
 長期間、完全に直るまで、病院にいることはできません。
 大体、あなたが思っているよりは、はやく退院となります。
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退院後の後療法

先ずは基本的な治療をしっかり把握してください

膝関節の悪い方の一般的な注意

膝関節の悪い方の運動方法

1)訓練
 患者の年齢、職業、家庭での役割で変化します
 筋力増強訓練と可動域増強訓練は毎日する
 膝関節に負荷のかからないスポーツ(水泳、自転車など)を
行なってください
2)基礎知識
 残念ながら変形関節症では真の治癒は存在しません。おおかれ
少なかれなんらかの支障が生じることが多いようです。
3)定期的な受診
    術後半年は2週毎
    1年は1カ月毎
    1年以降は半年毎
    3年以降は1回/年
以後は動けなくなるまで受診してください
  人工関節のゆるみは術後10年以後が多い。
 従って、むしろ、3年以降、特に10年以後の受診が大切です。
 なるべく同じ病院へ通ってください(あるいは紹介した病院へ)
4)日常生活の改善、自宅の改造
  経済的に可能ならば、自宅のトイレ、浴室、台所、寝室の改造
 1)布団からベットへ
 2)トイレは洋式
 3)椅子の生活
 4)階段にてすり。廊下、風呂にもつける
 5)台所で椅子を
 6)浴室に椅子を
 7)靴はローヒール
 8)起床時は布団の中で、運動してから起きる
 9)自動車か自転車の運転
 10)なるべく床、風呂の段差をなくす
 11)炊事洗濯、性生活は制限しない。
5)病院の選び方
 1)住いに近いこと(整形外科専門医)
  変形性膝関節症は、長期にわたる疾患です。遠くの町にいくら良
 い先生がいても、通院が長続きしません。現在は整形外科の専門の
 先生は、開業医として、どの町にもいるはずです。そういうところ
 に通ってください。手術が必要となれば、大きな病院を紹介して貰
 って、術後はまた、その先生のところに帰ってもよいと思います。
  主治医に気軽にご相談下さい。
 2)信頼できる先生
   これは、相性の問題もあると思います。
   あまり遠慮せずに、看護婦さんににでも、ご相談下さい
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