医師会の現状分析
２峰性の山で３０代後半と７０歳にピークがある。最大の山は３０代後半。
従って、これから昭和３０年代に継ぐ、第２次開業ブームがはじまる。
開業医の世代交代と、開業医の高齢化の歯止めもかかる。
○医師数
人口10万対医師数は191.4人に増加 ──平成８年医師数調査──
厚生省
全国の届出医師数は平成６年の前回調査に比べ4.5％、１万389人増の24万908人
、人口10万対は191.4人となった。
診療所従事者を年齢階級別にみると、40歳代が増加傾向を示しており、最も少な
かった昭和61年の約1.8倍に達した。
病院と診療所をみると、「病院（医育機関附属の病院を除く）の従事者」では
、開設者又は法人の代表者が3.9％減、勤務者が4.8％増加。「診療所の従事者」
では、開設者又は法人の代表者が4.0％増、勤務者が15.7％増となった。この結
果、病院と診療所の従事者数を構成割合でみると、43.8％対34.0％となり、前回
と比べ1.2ポイント縮小、診療所開設者の平均年齢は前回と変わらず59.7歳だっ
たが勤務者は0.7歳低下し53.2歳となり、開設者と勤務者を合わせた従事者では0.
2歳低下した。
○日医会員数
平成９年12月１日現在の日医会員数。
会員総数は14万6,711名で、前年に比べ3,901名、2.7％の増加となっている
会員の内訳は、Ａ１会員７万8,840名（構成割合53.7％）、Ａ２会員２万9,376名
（同20.0％）、Ｂ会員３万7,032名（同25.2％）、Ｃ会員1,463名（同1.0％）。
対前年比では、Ａ１会員755名増（1.0％増）、Ａ２会員1,207名増（4.3％増）
、Ｂ会員1,598名増（4.5％増）、Ｃ会員341名増（30.4％増）となっている。
都道府県別にみた対前年比増加数では、東京が1,151名増で１位、以下大阪、
神奈川の順となっている。
Ａ１会員の内訳は、病院の開設者5,552名、診療所の開設者６万8,803名、病院
・診療所の管理者であって開設者でない者3,410名、その他1,075名となっている。
日本医師会会員数調査
（平成９年12月１日現在）
総数 Ａ１会員 Ａ２会員 Ｂ会員 Ｃ会員
青森県 1222 864 157 201 0
Ａ１会員：病院・診療所の開設者、管理者およびそれに準ずる会員
Ａ２会員：上記以外の会員
Ｂ会員：Ａ３会員のうち日本医師会医師賠償責任保険加入の除外を申請した者
Ｃ会員：医師法に基づく研修医であって申請をした者
○現在の医師会の組織率
１４６７１１／２４０９０８＝６１％
組織率は大都市で低下している。横浜や福岡は開業医で５０％を割っている。
A1会員は５３％に過ぎない。勤務医の増加が著しい
青森は勤務医の参加が少ない。研修医の取り込みが肝要と思われる
○レセプトから見た医療費
（日医の医療政策会議の9年度報告：10年2月発行）
総医療費の中の高額レセプト（平成5年度の資料）
政管健保・国保のレセプトを高い順より並べると
----------------------------------------
レセプト点数 総医療費の割合
上位から1%未満 26%
上位より1%-10%未満 38%
上位より10%-25%未満 14%
下位75% 22%
------------------------------------------
医療費は レセプト点数の上位１０%未満で６４％使用している。
レセプト点数で下位の75%では全体の医療費の20%強です。
○過当競争の実態
１）過当競争の激化
２）医療のパイの減少
もあり各地区の医師会の対策は
１）医師入会金を上げる。３００万というのはざら
医師会への入会を阻止。独禁法違反
２）勤務医の開業規制
自分の勤務地では開業させない。独禁法違反
などの動きも顕在化してきている。
医師会について、学術団体の側面と医師の事業者としての共通の利益の増進を
図る団体即ち事業者団体としての側面を有する（有する可能性がある）との性格
付けをしているものと考えられる。事業者団体的な性格を出してはいけない。
日医の見解
医師会を事業者団体扱いしようとする公正取引委員会の見解について
（昭五十六・六・二十三 法制部）
郡市区医師会による開業規制」
独禁法上の事業者団体でないからといって、郡市区医師会による開業規制がまか
り通ると考えるべきではない。その違法性については、日本医師会が─独禁法と
は別の角度から─繰り返し指摘したとおりである（別添資料参照─昭和五十四年
四月五日号日医ニュース1面）。にも把らず、これに耳をかさないできた郡市区
医師会ないしはそれを支える都道府県医師会は、公取委から事業者団体の名を被
せられる素地を自ら作ってきたものといわざるをえない。この点についての厳し
い反省がない以く、広く法律家によって事業者団体扱いの見解を投げかけられる
こともやむをえないといえようか。
参考
●社団法人浜北市医師会に対する勧告等について
http://www.jftc.admix.go.jp/pressrelease/98.december/981228.html
●公正取引委員会の観音寺市三豊郡医師会に対する勧告書
http://www.niji.or.jp/home/ishikai/news/d9-9ks5.html
●行政ウォッチ 医師会の“開業制限”に公取委のメス
http://www2.nikkeibp.co.jp/NMANDNHC/NM/9702/topics.html
●桜井地区医師会に対する警告について
http://www.jftc.admix.go.jp/pressrelease/98.feb/98022402.htm
●http://www.omnics.co.jp/politics/SDPJ/shinpou/newsfiles/4iryouhi0415.html
医療費抑制と関係のないベッド数規制を強く批判
●http://www.jftc.go.jp/
公正取引委員会
●http://www.jftc.go.jp/guidline/tagl/index.htm
事業者団体の活動に関する独占禁止法上の指針
○医療保険の失敗
医療費の３０兆円のうち５兆円が介護へいく。３０−５は２５兆円です。
これは２０兆円までいくのではないか。医療収入は３０％減少することになる
○介護保険の意味
介護が始まればどういう世界になるか
医療保険は現実的にも制度的にも破綻が見えてしまった。医療というのは間
口の狭い専門家による、分業化であった。 そのなかで、病診連携や診診連携を
前提とした、地域の医療上ネットワークが組まれた。あるいは組まれようとして
いた。ところが医療保険の失敗による、医療のパイの減少と介護保険制度の出現
により、フリーアクセスの制限（介護認定を受けた者だけがサービスを受ける）
と給付の制限、契約（ケアプラン）の出現により、より医療の市場化が明確にな
り、分業したものをいろいろなサービス機関との協業化した形でトータルサービ
スを提供していく形態に変りつつある。そのなかで、専門職の不足（人材の流動
化）や、医療機関も営利企業と手を組んでいく必要が出てきている。在宅のシェ
アも多くなるが、かかりつけ医機能だけでは解決できなくなり、かかりつけ医は
チームを組んでいくほかはなくなる。あるいは、老人患者の比率が高い中小病院
を中心に、患者の囲い込みのため、医療・介護の両分野にわたって複合経営する
医療法人が増加する（「生けす」化あるいは「マイクロソフト化」）医療と介護
の両施設を併せ持つことで人的、物的コストの効率化が図れるとともに、強力な
患者誘引力にする合併やチェーン化、グループ化といった「規模の利益」を追求
する医療と介護の両分野に渡る「範囲の経済」を追求する動きが、鮮明になるで
あろう。
要するにより、医療機関の選別と系列化がはじまる。
参考
http://www.medical-tribune.co.jp/special/sympo.htm
社団法人日本医業経営コンサルタント協会
第2回研究発表大会
介護保険の中に医療の将来像が見える
今までの医療機関の収入の98％が社会保険からの収入であった。これから高齢者
を対象とする限りには、サービスの中に介護保険に伴うサービスが当然入ってく
る。5年後には高齢者の場合、医療保険と介護保険が一緒になろうという動きが
あるくらいですので、収入構造の中に医療保険、介護保険そして自己負担が増え
てくる。この自己負担をカバーするために、民間保険が当然入ってくる。そうす
ると、一つの医療機関においてさまざまな保険者と対応していかなければならな
い。
これからはプライマリーケアが、かかりつけ医機能だけでは解決できなくなり、
組織的な機能が求められる。自己完結から地域内完結という形で、かかりつけ医
はチームを組んでいくか、あるいは病院を24時間体制にして、いかに窓口を広げ
ていくか。
とにかく収入が１/３は減っていく。
その中で我々の収入構造を如何に地域に求めていくか、あるいは安全を保証する
ことによる収入源を如何に仕組んでいくか、
高齢化社会を向かえるにあたっての福祉・財政問題
http://mcai.med.hiroshima-u.ac.jp/~g1nobuh/
ゴールドプランの概要
http://www.humind.or.jp/welfare/k-hoken/report2/ref3.html
新介護システムにおける高齢者介護費用 及び基盤整備量の将来推計(粗い試算)
http://www.netforward.or.jp/adworld/kaigo/kaigo09.html
特集介護保険
○まとめ
１）開業医の高齢化は歯止めがかかってきている
２）同時に医師間の過当競争がはじまってきている。
医師数の増加、介護保険の導入によるよりいっそうの激化
３）勤務医が増加してきている
地価の高騰による、開業資金の増大。医療の高度化など
４）医師会の組織率は低下してきている
５）統計的には医師会は６１％の医師の意見を、また金額的には医療費のおそら
く２０%強を反映しているに過ぎない。地域医療の重要な担い手ではあるが、残
念ながらメインではすでにないともいえる。
６）世代交代と会員の競争激化
若い会員にとって医師会は魅力のないもののなりつつある。医療情報はネット
から直接取ったほうが早い。医師会よりも問題意識のある全国の仲間のほうが有
用である。
７）現在は第２の技術革新の時期
検査等の進歩による技術革新は一段落し、現在の医療の変革は、主にインター
ネットを初めとする医療情報の伝達の技術革新が進行中です。医師会の組織とし
て、今からその流れに乗らなかったら、ますます、地盤沈下は顕著になると思わ
れます。現在、一連の医療改革、特に地域医療計画の再編が検討されています。
もしこれが実現すれば、病院の外来がなくなるわけです。開業医に患者が戻って
くると思われますが、手術の適応を、開業医の先生が的確にとらえて病院へ送る
必要があるわけです。受け皿がない可能性があります。患者さんの目も益々厳し
くなっていくでしょう。こういう時代ですので、病診連携が非常に重要になる。
かつ自己トレーニングの場が必要になります。そのためのコミュニケーションツ
ールがインターネットであろうと思います。また、このままの医師会でいけば、
社会情勢の変化についていけず、ますます、若手の医師会離れは進行し、医師会
は老人クラブと化し、形骸化が進み、ものの役に立たなくなるでしょう。医師会
の再生のためにも、また若手の取り込みのためにも、ネットで情報の伝達を早く
し、より魅力的な組織作りを目指さないと、２１世紀には医師会は生き残れない
でしょう。
以上が現在の医師会のおかれた立場であり、老齢化と、時代の進歩に取り残され
つつある医師会の、新規のものに対する反応の鈍さ、危機感のなさ自体が構造的
な問題と思われる点です。組織の活性化がなされなければ、早晩、医師会は意味
がなくなる恐れがあると感じます。実際ネット上の若手の開業医の先生で元気な
先生ほど、医師会には批判的です。彼らを取り込めなければ、医師会は役に立た
なくなるでしょう。
組織の存続には、組織の構成員を増やすことが大切。そのためには、より魅力
的な医師会を構築する必要がある。医師会本来の公益性を重視した、活動をすべ
きと考える。
以上の論考で、大体の医療のおかれた状況と、医師会の状況との、ある程度の
把握は終了した。
●医療自体の対策としては
○医療構造改革は必要か
医療費が伸びるのは、医療の進歩という本質的な面があり、やむを得ない
面があります。私なりに問題への対策を挙げてみます。
１）国民への廉価な医療サービスの提供
医療の目的は国民の健康維持である。そのために早期発見早期治療が、第一
である。医療機関の受診率を下げてはいけない。患者負担は減らさなければ
いけない。総額に制限がある以上、医療の無駄を省き、医療供給の効率をあ
げ、医療費を減らさなければいけない。
２）高齢化に対する対策
少子高齢化は、経済の低成長と、世代間の相互扶助制度の存続をあやうくす
る。医療としては、プライマリケア制度の確立による、より効率的な医療サ
ービスの提供。最終的には介護保険と、患者のＱＯＬの向上（ホスピス）で
対処すべきであろう。ただし、介護保険は社会的入院とコスト的には変わら
ない。ターミナルケアは、在宅では家族への負担が重くなる。かつ割高であ
る。施設介護を旨く組み合わせる必要がある。
３）高度先進医療に対する対策
医療の進歩による、医療費の高騰は本質的なものであり、やむを得ない面も
ある。医療の主導による、費用対効果の徹底分析と、根拠に立脚した医療に
基づいた医療を推進し、医療の質を上げる必要がある。もとより、医療への
投資を必然化しなければいけない。そのためには、国民の理解を得る必要が
ある。質の向上と合理化とともに、医療が信頼関係によりなりたっている以
上、医療の倫理の徹底も重要である。積極的な情報公開も必要。
●医師会の構造改革
いままで述べたごとく、医師の世代交代による、より激しい、競争激化と、
一連の医療構造改革、より市場原理を明確にした、介護保険の導入。技術革新に
よる、高度先進医療の増加。医師会の組織率の低下。もろもろの原因により、医
師会の相対的な地位低下がおこっている。
そういう状況で、組織を活性化し、医師会の組織をなりたたせるためには、
１）入会しやすくする
事務の簡素化、合理化、会員の実態の把握。入会金をできるだけ安くする。
２）事業者団体としての性格は薄める
開業規制事項は撤廃する。合理的な配置を教育する。
３）医師会を活性化する
構成員を増やし、若手を積極的に取り込み、柔軟な組織を作る
情報公開し、意思決定を透明化し、組織の一体性を高める。
早くから勤務医を取り込む
４）情報システムの導入による組織の合理化
地域医療情報システムの導入とは、地域医療イントラネット構築であり、一委
員会一ホームページを目標にすれば必然的に、医師会の構造改革を要求する。
また、逆に構造改革がなければ情報システムは有効ではなくなる。
４−１）地域医療情報ネットの構築
ネットワークは漏れがあっては役に立たない。
全医師の６１％しか入会していない、かつ勤務医の加入率が低い現在、医師会員の
みで、地域医療における、有意義なネットワークを組めるとは思えない。
日医案にあるごとく。「医師会組織境界の拡大として、医師会内部の情報伝達と
医師会外部の情報伝達を適当なバランスで行えるような制度を考えなければならな
い。医師会の組織率が低い現在、まず、会員を広く取り、ネットの活性化をはかり、
ネットのメリットを出す方向性が重要。域内のすべての医療機関で、バーチャル医
局を作るべきである。
４−２）一委員会一ホームページが目標
全医師会活動を吸い上げる形なので、各分科会や各組織の協力が必要。医師会
内の特定の組織のみで、地域医療イントラネットの維持は無理である。医師会の
すべての分科会や、委員会単位でインターネット担当をきめていただきたい。責
任者を決め、各自の、担当のページに、各会の議事録や、おしらせを載せるシス
テムを作るべきである。
○大病院志向の是正には何が必要か
−経済学による医療分析の試み−
平成10年４月日本医師会総合政策研究機構（日医総研）
III. 医療機関の機能分担について 中村 洋
１．はじめに
現在、最先端の医療機器と高度な専門知識を持つ医療スタッフを有する病院
（以下、大病院と呼び、それ以外の医療機関を中小病院と呼ぶ）に一般外来患
者が集中する現象が問題になっている。本節では、（１）なぜ大病院指向とい
う現象が起きるのか、（２）大病院指向はなぜ問題なのか、（３）その解消の
ためにはどのような対策が必要なのか、について論じてみたい。
の効用を十分引き上げられる。
６. おわりに
病院指向を根本的に是正するためには、大病院の外来医療サービスを紹介状のあ
る患者だけに限定する方策を検討する必要がある。しかし、限定する場合には医
療サービス提供側の改革も必要不可欠であると認識しなければならない。その改
革を行う意志がなければ大病院指向という問題の根本的な解決は図れない。
１）質の向上
情報化、クリテイカルパス、EBMなどで開業医の医療の質の向上を図る。当然
個人の力、資力には限界がある。 医療の標準化を行う。あるいはネットワーク
を組む。病診連携が重要視される。情報化しバーチャル医局をつくり、あらゆる
医療機関が、毎日ネット上で、討論や事務連絡ができるような体制を作るべきで
ある。
２）患者サービスの向上
一般のかたにも開放することにより、医療関係者との病院以外でのコミュニケ
ーションの確立。情報公開やセコンドオピニオンともなる。
３）医師会の情報開示の意義付け
３−１）医師会情報は原則完全オープンにすべきである
少なくとも医師会誌レベルの情報は完全開示でも問題はないと考える
現在、厚生省や官公庁では審議会レベルの話を完全にオープンで書いて
いる。誰でもみれるようになっている。ここ１−２年で大分変った
日医は会員の部屋で書いている。情報公開ではかなり遅れている。
いままで開放していないという、単純な理由で、一律公開しないのは
ちょっとなじめない。
国民の理解を得るには、情報を公開しないと無理であろう。
国民を味方につけないと話にならない。ところがまったく制度自体を彼らは
理解していない。
現在は米のこの当時と同じ状況なのです。日常活動というか医師会活動と
考え方を日夜発信しないと乖離する。
国民から乖離すれば医師の論理は正しくとも役に立たない。
米国の公的老人医療保険メディケアは，1965年にジョンソン政権のもとで創設
されたが，米国医師会（AMA）はメディケア設立に猛反対した。当時のAMA会長ド
ノバン・ワードは「政府が税金で運営するような医療保険は止めどなく支出が増
え，いずれ財政的に破綻する。財政的破綻を取り繕おうとすれば，サービス制限
か増税か政府による医療内容への介入かの選択しか残らない」と議会で証言して
いるが，AMAはメディケア創設は政府による医療介入・医療の「社会主義化」を招
くと強硬に反対したのである。
国民の圧倒的な支持を受けていたメディケア創設にAMAが頑なに反対したこと
は，AMAに対する国民のイメージを回復しがたいほどに悪化させたといわれてい
る。国家権力が医師の「オートノミー（自律性・裁量権）」に介入することを防
がなければならないというAMAの主張は，国民には医師の「収入」を守るためと
しか受け取られなかったからである。
詳しい話は
http://www.so-net.or.jp/medipro/igak/news/n1998dir/igaknews.htm
あるいはたとえば医師がすべて長者番付にのっている
というのは、データによれば大きな誤解。マスコミ発の情報だけで、何時まで立っ
ても「医師会発」の情報がすくなければ、誤解は解かれない。インターネットでは
多いに内部を開放すべき。そのための医師会の公開のホームページであろう。また
「一般の皆様へ」ぐらいの単なる宣伝は誰も信用しない。実際の活動情報や、魅力
がなければ、一般の方は誰も見にこないし、信用もされない。
カルテ等の医療情報の開示と医療の質の評価は、患者サービスの向上による医
療の市場化と質の向上が目的であるが、情報の非対称が存在する限り、かなり無
理な方向性ではある。むしろインフォームドコンセントを洗練させるべきである
安価な医療の提供と、医療の倫理感の徹底による信頼性の維持をメインにす
べきと思う。