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レセプトオンライン化の問題 |
ver2009/8/29 since2009/3/23 By T.Honda |
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レセプトのオンライン化の問題点 1)レセプトオンライン化：保険者機能強化 2）オンライン化と回線：回線、ＩＰ－ＶＰＮ、回線とＰＣの接続方法、ＯＲＣＡ 3）レセプトオンライン化の問題点（日医見解など） 4)レセコン未導入医療機関の救済策代行入力、クリアリングハウス事業 5)レセプトチェックプログラム対応ソフト、受付事務チェックＡＳＰ 6)ICD10対応：標準病名とワープロ病名、対応ソフト、査定問題、適応外処方 以下の様々なうごきと緊密に結びついて、総合的なシステムが構築されつつあります。 1)日本の管理医療（IT化の光と影）http://www.orth.or.jp/seisaku/syutyou/managedcare.html 2）日本版マネジドケア：日本における管理医療のための総合システムデザイン。 3）国家医療情報ネットワーク「NHIN」データベース化 4）社会保障カード：データ一元管理の方策 5）疾病管理プログラム：患者管理強化 6）総合医について：患者管理強化と開業医の管理強化 7）専門医制度と報酬：成果主義批判：専門医制度の確立による、医師の階層化と管理強化 具体的な対応案 義務化反対ではなく、オンライン化全反対が現実的ではないというなら、あくまで財源の確保、導入メリットの拡大をお願いすることになります。 １）レセプトオンライン化反対 義務化反対ではなく、オンライン化自体に反対していかないと、以下の諸問題すべてには対応困難です。 義務化撤廃で対応できる部分はたいしてありません。 ２）導入メリットの拡大: 韓国並のメリットを付けるべきである。 レセプトオンライン化の問題 義務化撤廃で解消できるもの １）廃業問題 a)営業権の侵害 b)補償なければ財産権の侵害ではないのか。 c)実質医師定年制として機能しているのではないのか。 義務化撤廃で解消できない １）コスト問題：導入維持コスト、安全コスト（漏洩保険） 医療機関で費用を負担する。漏洩保険も必要。 ２）管理医療：レセプト分析 審査強化；傾向診療、濃厚診療などのデータ分析も可能 医療分析：レセプト分析。他ＤＢとのリンケージ 診療の適正性チェック。薬剤の使用実態調査，医療機関ごとの治療成績。予防の動機づけの一環としての医療費分析。ガイドライン作りへの利用 義務化期限をすぎたら 直ちに支払停止になることはない。ただし期限を過ぎた場合以下のような細かい報告が毎回求められる。 医療制度改革に関する情報 レセプトオンライン化に関するもの http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=142043 考えうる対応案 １）義務化撤廃：手上げ式、選択枝の拡大（ＦＤ提出、手書き） ２）導入メリットの拡大；韓国並の導入メリット ３）環境整備の予算確保＝診療報酬上の予算化(導入費用、回線費用) ４）管理医療対応はあまりない。 a）個人情報保護法対応では無理。 法にのっとれば良いだけですから、国民総背番号制みたいな問題にはできる b）レセプト情報は診療報酬振込み以外には使わないという誓約 これも保険診療契約範囲内でしょうから法的整備はされていて困難か レセコン未導入医療機関の救済策 http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/receipt/kyuusai.html |
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管理医療 |
日本版マネジドケアの完成 医師を総合医（開業医）と専門医（勤務医）に階層化（制度化）して、供給側の医師の管理強化を図る。医療内容に関しては、国家医療情報ネットワークＮＨＩＮで、社会保障カードで一元管理して、レセプトデータや健診データを利用して、個人と医療機関を徹底管理する。それによって、患者さんの行動や医療の無駄＝医師の不徹底を取り除き、矯正して、医療費を抑制する。発生源入力ならぬ、発生源から撲滅しようという発生源撲滅作戦。焦土作戦です。オーウエルの１９８４年どころではない、地域の個人の生活管理までする訳ですから究極の管理国家像です。 患者さんの管理強化 特定健診、総合医など患者さん管理の方策は整備されつつあります。健診データと医療データ（レセプトデータ）のオンライン化により、保険者によりデータベースとして一元管理されますから、個別の患者さん事に、より強力にコントロールできます。実現を阻むのは、保険者の力量とＮＨＩＮ構築に要する膨大な予算のみか。それも保険者や医療機関へのコスト負担に転化する。損保等の民間保健管理会社にとっては巨大な健康産業市場の創出です。 それに保険指導強化、総合医の導入などが行われれば、患者さんは病気になる権利はなくなります。生活レベルまで管理されます。 |
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レセプト分析 |
レセプト情報分析でわかること。 １）レセプト分析でかなり詳細なデータが出せる 傾向診療、濃厚診療などのデータ分析も可能 ２）他ＤＢとのリンケージ 平成２３年までに社会保障カードで総背番号制にして、予防などの他ｄｂと結びつけばナショナルデータベースが完成して、成果は飛躍的に上がる ３）日本では滋賀県で１０年間行われた 韓国ほどＩＣＤ１０がが浸透していないでも、かなり成果が上がっている。 2007/10/04 第２回医療サービスの質の向上のためのレセプト情報等の活用に関する検討会資料（平成１９年１０月３日開催） 諸外国（アメリカ、韓国、フランス）の事例について、国内（滋賀県） の事例について等を議題とした検討会の資料が掲載されています。 http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory30/9051A59EE209FEC94925736A00260AEC?OpenDocument 韓国におけるレセプト情報等の活用の仕組み ○収集されるデータの概要入院，外来，調剤，漢方のあらゆるレセプトに含まれる個人情報，傷病名（ICDlOコード化が義務づけられる），診療行為，薬剤情報。氏名や住民番号と呼ばれる総背番号も含む完全な個人情報として医療機関より直接オンラインで提出される。 ○データの収集・分析の理念（根拠）審評院はその名の通り，診療報酬の審査だけでなく，診療の適正性を評価し医療の質の向上を目的とする。そのため収集されたレセプト情報を蓄積しデータウェアハウス（DW）化する。薬剤の使用実態調査，医療機関ごとの治療成績をリアルタイムで把握する。 研究者によるレセプトデータベースを活用した成果 1 手術の実施件数と治療成績の関係 高度な手技を要する手術の成績は、扱う件数が多いほど優れている、という仮定で、わが国では2002年改訂より手術の施設基準と点数格差が導入されたが、本当にわが国において手術件数と治療成績に相関があるのかどうかのエビデンスの乏しさから2006年にいったん廃止され、いまも中医協で議論が続いている。 ユルジ大学教授が2006年1月にJournalofPreventiveMedicine＆PublicHealth誌に掲載された、韓国34の高度医療機関の電子レセプトデータを分析した結果は、CABG（バイパス手術）について年間100件以上の病院の死亡率は1．9％だったのに100件未満の病院は5．3％と患者リスクを補正してもなお、差がみられたことを報告している。 2 データリンケージによる障害高齢者の降圧剤服用状況 有効な疫学研究のためにはレセプトデータだけではなく、他のデータベースと個人情報を用いてリンクすることが必要となる。たとえばレセプトには障害者がどうかのデータはないので障害者の服薬状況を把握しようと思えば、障害者のデータベースとレセプトデータベースをリンクする必要があるが、総背番号制を有する韓国ではこうした研究が可能となる。ソウル大教授がJPMPH誌2007年5月号に掲載した論文は、障害を有する老人8万5，000人についてレセプトデータベースとリンクし、降圧剤を正しく服用している割合を算出している。 3 喘息の年間医療費の推計 4 糖尿病治療の継続率 日本；事例報告：滋賀県国保連合会における医療費分析 約5，000人、10年間の追跡調査 健診受診者と未受診者との解析 平成6年、平成7年度に死亡した者の生前2年間医療費の解析 予防の動機づけの一環としての医療費分析 医療費の突出市町村の原因探求 高額医療費の分析－－一 透析医療費 糖尿病性腎症の予防の重要性 肥満と医療費の関連 飲酒習慣が医療費に及ぼす影響 高血圧が医療費に及ぼす影響 高血圧と糖尿病の合併と医療費の関連 蛋白尿と医療費の関連 レセプトデータの二次利用 レセプト情報・特定健診情報等データベースシステム 分析の目的 医療費適正化計画の作成等に資する調査・分析を行うことが、高齢者医療確保法第16条に基づきレセプトデータ及び特定健診等データを収集する一義的な目的である。 広く公開される 保険者というのは一般企業です。学術研究の発展に資するためにデータを使用する場合、公益＝医療費適正化＝医療費削減にそうものは認められる。 レセプト情報・特定健診情報等データベースシステム（仮称）の開発に係る調達一式 http://www.mhlw.go.jp/sinsei/chotatu/chotatu/database-system/index.html ナショナルデ ータベース2009-08-27 レセプトデータの学術的（疫学的）利用のため、ナショナルデ ータベースの整備及び制度的対応等を2010年度までに実施。 ガイドライン 「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」報告書 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/01/s0130-16.html 第6回医療評価委員会資料 平成20年度医療評価委員会論点整理 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryou/kaisai_h20/dai6/siryou1.pdf 利用主体については、原則として、以下の要件を満たしたものとする方向で検討。 a) 行政機関、独立行政法人、地方自治体等の公的機関 → 法令の定める事務・業務の遂行に必要であって、かつ１．のa)の利用目的に合致する場合 b) a)以外の者→ 学術研究の発展に資するためにデータを使用する場合であって、かつ１．のa)の利用目的に合致する場合 ※１．のa)の利用目的に合致する場合は、必然的に公益に資することが求められることから、研究の成果物についても公表が求められる 衆議院議員平岡秀夫君提出診療報酬オンライン請求に関する質問 http://www.shugiin.go.jp/itdb_shitsumon.nsf/html/shitsumon/a171026.htm 四の２、３及び５について 国がオンライン請求に係るデータを収集する際には、患者の氏名、生年月日等の個人情報を匿名化するなど、患者個人が特定されないよう配慮することとしている。また、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成十五年法律第五十八号）の趣旨を踏まえ、当該データを適切に利用することとしており、御指摘のような事項について法令に明記する必要はないものと考える。 また、国が構築する「レセプト情報・特定健診情報等データベースシステム（仮称）」に蓄積されるデータについては、その性質上、慎重に取り扱うべきものであるという基本的な認識の下、現在、当該データの利用者、利用範囲及び保存期間等について検討中である。 四の４について 厚生労働省としては、医療保険の保険者が自ら保有するオンライン請求に係るデータと特定健康診査及び特定保健指導に係るデータを突き合わせて分析することは、保険者の通常業務の範囲内と考えられるものであり、これを禁止する必要はないものと考えているが、これらのデータについては、その性質上、慎重な取扱いが求められることから、保険者に対し、個人情報の保護に関する法律（平成十五年法律第五十七号）、「健康保険組合等における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」等を遵守するよう指導しているところである。 「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」報告書 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/01/s0130-16.html ４ 国が行う分析の目的に関する考え方 医療費適正化計画の作成等に資する調査・分析を行うことが、高齢者医療確保法第16条に基づきレセプトデータ及び特定健診等データを収集する一義的な目的である。 a) データの利用目的として公益性の確保が必要であることのほか、研究目的や研究計画、データの分析方法、データの使用・管理方法等について、個別に審査した上で、当該研究に必要な範囲内でデータを提供すること。 b) 個別ケースごとの審査に当たって、公平・中立な観点から、データ利用の目的や必要性等について審査し、提供の可否等を決定する仕組みが必要であること。 c) 個別ケースごとの審査の基準となる、第三者への提供に係る具体的なルールが別途必要であること。当該ルールづくりに当たっては、新統計法における調査票情報等の利用及び提供のルール（現在総務省及び内閣府統計委員会において検討中）も踏まえて検討する必要があること。 d) 上記c)のルールに基づき国から適切にデータの提供を受けた者以外の者が、結果的に当該提供データをそのまま利用することのないよう徹底すること。また、この点についても上記c)のルールの中で必要な措置を講じておくこと。 e)レセプトデータ及び特定健診等データには、患者の病名等慎重に取り扱うべきデータが含まれていること等にかんがみ、 上記c)のルールに基づいて国がデータを提供する際にも、収集データをそのままの形で提供することは適当ではなく、当該データの一部（例えば患者等について原則として同一人物に同一に付される一連の番号、医療機関・薬局コード、一部の病名など）を加工するなどの対応が別途必要であること。この場合の対応方針についても、上記c)のルールの中でできるだけ明確に整理しておく必要があること。 実際 平成２１年度公募研究事業の概要等 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkyuujigyou/hojokin-koubo09/05.html (3) 腎疾患対策を実施している医療保険者の健診データとレセプトデータ等を用いて保健事業の評価を行うことに関する研究（２１１９０３０１） （留意点）医療保険者における健診データとレセプトデータを用いて、集団における医療費分析や、その原因等の分析を行い、腎機能低下から人工透析等導入への進行を阻止するための具体的な保健事業の企画と、その効果測定方法や評価手法を確立する研究を行うものとする。 (ウ)レセプト等を利用した疫学データベース作成に関する研究 （２１３３２００１） （留意点）レセプトデータや電子カルテ等の医療情報のデータベースを活用した薬剤疫学的手法の市販後安全対策への利用について、諸外国の活用状況等を調査し、我が国で当該データベースを作成する際の留意点等を明らかにする研究を行うものであること。 平成２０年度公募研究事業の概要等 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkyuujigyou/hojokin-koubo08/05.html ４）各種健診データとレセプトデータ等による保健事業の評価に関する研究（２０２３０９０１） 生活習慣病対策のための保健事業の効果的な実施のために、各種健診データとレセプトデータを用いて集団における医療費分析やその原因等の分析を行い、医療構造改革の目標である生活習慣病及び予備群を２５％削減するための具体的保健事業の企画とその効果測定方法や評価手法を確立する研究であること。 |
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保険審査 |
審査強化 1)審査ロジック及び審査基準の明確化・標準化 2)全レセプト 3)構築したデータベースは、患者が自らの疾病について自ら判断できる材料として、公開していく 4)レセプトデータの活用範囲アウトカム評価での活用も視野に入れて検討すべき 特定健診、企業健診や学校健診のデータとの連携 審査の効率化と質の向上 ○ 固定点数のチェックや、算定ルールのうち正否の判断が一義的に決まり得る明確なルール・チェックについては、コンピュータプログラムの拡充を図りながら原則完全オンライン化の段階ではすべてシステムで行う。 ○ 診療内容についてチェックの不要な「定型的レセプト」については、システム機能を活用して一括処理する。 ○ 下記のような機能のシステム開発・整備を行う。 ・レセプトを重点的に審査するため、特定項目に着目してレセプトを抽出する機能 ・過去の審査事例を登載し、これに類似する内容を有するレセプトを抽出する機能 ・条件設定に基づき疑義ある内容にマーキングを行い注意喚起する機能 ○ 審査業務に従事する職員の実質人数の増、職員の医学的知識及び保険診療 ルールに関する知識の涵養、審査委員と職員との連携の強化、職員が担当するレセプトにつき原審査から再審査まで一貫して責任を持つ体制の確立等 （以上、平成23年度まで順次実施） ＜審査の充実目標＞ ○ 審査充実の数値目標として、原審査の充実の指標となる「見落とし率」につき、平成18年度に比べ原則完全オンライン化となる平成23年度には、半減することを目指す。（平成18年度見落とし率約20％→平成23年度約10％） 審査支払関連サービスの充実と新たな審査サービスの提供 ○ 「事務点検ＡＳＰサービス」に係るチェックロジックを公開することにより、医療機関が自ら請求前に記録条件の不備等請求誤りを発見し、正しい請求を行い得る環境を整備する。（平成20年7・8月実施済） ○ オンラインでレセプトの送受信が可能な保険者については、被保険者資格誤りによる保険者からの返戻及びこれを受けて行われる医療機関からの再請求といった事務処理サイクルを短縮する。（平成22年度以降、オンラインで送受信が可能となる保険者の拡大に伴い、順次拡充） ○ 原則完全オンライン化の段階で、以下の審査サービスを新たに実施していくことができるよう、その体制整備を行う。 a) 医科・歯科レセプトと突合した調剤レセプトの審査（突合審査）（平成23年度以降実施） b)複数月にわたるレセプトを通覧した縦覧審査（平成23年度以降実施） ○ レセプトオンライン化に伴い、審査支払機関の事務処理経費がどの程度削減されるか （厚生労働省保険局保険課）今年3月に社会保険診療報酬支払基金が公表した資料によれば、社会保険診療報酬支払基金の費用は平成19年度から23年度までに、55億円減少すると見込んでいる。 （厚生労働省） レセプト審査 審査員が行うことに変りはない。 横覧点検 横覧点検とは、単月分のレセプトについて診療科毎、調剤報酬などと突合して点検すること。 従来の縦覧点検にくわえて横覧点検が容易になる。総合医＝後期高齢者の主病の重複算定などは容易にはなる。 レセプト管理システム 重複請求チェックなどで横覧点検を行うことができる。 医科・歯科レセプトと突合した調剤レセプトの審査 調剤レセプトには病名等が書かれていないので、医科・歯科レセプトの傷病名と合わせて初めてその薬が適正かどうかというのがわかる。したがって突合審査が必要である。支払基金ではレセプトが紙なので突合審査が物理的にできない。現在は保険者が両方のレセプトを突合し、疑義がある場合に支払基金へ医科・歯科レセプトと調剤レセプトのセットを送付し審査を請求する。それが平成23年度に完全オンライン化になれば、電子レセプトなので、突合審査が支払基金側でできるようになる。 「縦覧審査」 支払基金は紙のレセプトが通過するだけだが、保険者は何年間分か保管しているので、記号番号で検索し遡って抽出して見ることができる。支払基金は紙のレセプトを保管していないのでそれができないが、オンライ ンになれば、支払基金側でも縦覧審査ができるようになる。保険者においては、縦覧点検は記号番号をキーにして抽出するので、現時点でも複数病院の縦覧点検はできている。支払基金においても縦覧点検ができるようになれば、そこは同じだと思う。 医療機関にかかって過剰な診療を受けているというのをチェックできる 厚生労働省 完全オンライン化後は、被保険者レベルでソートをかけることにより、同一の被保険者が複数の医療機関で、複数の重複する検査を受けているケースについても把握はできるようになると思う。これを例えば被保険者教育に活用するなど、色々な活用の仕方はある。是正するような対策は、検討していきたい。 ○ これはＩＴとは関係ないかも知れないが、高齢者の方は複数の病気持っているため、今の専門医の集まりである医療体制のもとでは診療回数が増えるのは、どうしようもないと認識していただきたい。もちろん重複検査は避けるべきだが、回数を減らすことは難しいと考える。 社会保障カードによる同一人物の確定 情報化の共通基盤というからには今の制度ではできないことができるようになり、その人が希望する限りは、その人の生涯にわたる健康医療履歴がきちっと名寄せができる、 電子私書箱 目的体系図を使った利用者視点の評価 ○ 「医療費及び保険料負担を適正と考える人の割合」適正と考えている人の割合をふやす 本人が自分のレセプトデータにアクセスするとか、窓口で自動的にレセプト並みの領収書が出るとか、そういった経験の中で、なるほどというふうに患者達は納得がいくのではないか。 ○ 社会保障カード、電子私書箱、そして浦添での3省連携事業 医療機関側は特定健診・特定保健指導のデータを今年４月からデジタルデータとして医療機関側は出しており、レセプトもオンライン化になってデジタル化している。また、介護保険も既にデジタル化している。デジタルにすればディジーズマネジメントとか、いろんなことに利用していただける 電子点数表 ○ 本来であれば、審査ロジックと算定のロジックは同じはずである。病院側の審査、事前審査、保険者側の審査は、ロジックがはっきりすれば非常にすっきりし、それによって保険者側も大幅に人件費が削減できるのではないか。点数表をつくる時点で、より明確なロジックにしていただきたい。 ○ レセプトのデータ 保健医療政策や医療費の適正化等に活用 レセプト二次利用 データベース化の目的 （厚生労働省） 中心目的は医療費適正計画の作成評価だが、当然医療費適正計画というのは医療計画とも連携しながらつくっているので、医療費適正化計画の作成に資するものとして国が公表するデータ利用というのはできると思う。 これは、国が独占するだけでなく、当然県に対してもフィードバックしていくので、レセプトデータを国で解析をして、定型的データは県にフィードバックし、また県から求めがあれば必要なカスタマイズについても、申請をいただいて提供するような形も検討している。このような形での医療計画の作成評価にも資するような形にしていきたい。 医療評価委員会 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryou/index.html レセプトオンライン化による効率化に関する調査 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryou/kaisai_h20/dai3/siryou1.pdf 高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部（IT戦略本部） 社会保険診療報酬支払基金事業指針（平成20 年度～22 年度） http://www.ssk.or.jp/soshiki/keikaku/20/keikaku.pdf ・支払基金は、現在、医療機関等から電子レセプト又は紙レセプトを受け付け、 両者を並行処理しているが、電子レセプト及び紙レセプトを同一の形式で記 録したデータを提供することを通じ、保険者の事業運営の効率化等に寄与す ること を目的とし、平成18 年4 月から以下に記すレセプト電子データ提供 事業12を開始したところであり、この事業については、今後さらに普及促進を図っていく。 (ⅰ) 電子レセプト 電子レセプトの受入れ体制を整備し、電子レセプトの記録条件仕様に基づくCSV 情報（以下「CSV 情報」という。）で受け取る方法を選択した保険者であってCSV 情報以外の付加的なデータの提供を希望する保険者に対する、CSV 情報をイメージ化 した画像データ及びテキストデータの有償提供 (ⅱ) 紙レセプト 電子レセプトの画像データ及びテキストデータを希望する保険者に対する、紙レセプトをイメージ化した画像データ及びテキストデータの有償提供 ・また、平成20 年度においては、保険者への電子データでの提供を一層促進し、事務処理の効率化に資する観点から、電子データで受け取る保険者に対しては、電子媒体請求促進分に係る事務費手数料を更に引き下げる。 後期高齢者医療 広域連合電算処理システム http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/02-08-03.pdf ITによる効率化 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/03/dl/s0311-5r_0017.pdf 後期高齢者のシステム http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/3cc6e5cb9542e7644925755f000de19d/$FILE/20090216_4shiryou1_3.pdf |
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日医見解 |
日医の方針 ・オンライン請求の環境整備に予算は必須 ・もし環境が整ったとしても、どうしても対応できない医療機関（小規模なところが多い）を排除することがないよう強く求める 2008（平成20）年度予算に向けて 日本医師会 http://www.m3.com/tools/Document/WIC/pdf/200710_1/679_2_1.pdf オンライン請求義務化に対する日医の見解について http://www.med.or.jp/shirokuma/no469.html １）レセプトオンライン化は義務化ではなく手上げ方式とすべきである。 万全の基盤整備が必要であると指摘。日本の地域医療を支える小さな診療所にまで拙速にオンライン請求の義務化を求めることは、その負担等を考察すると、地域医療の崩壊をもたらしかねないとして、一律の導入にあらためて反対の意を表明した。 さらに、最近の医療に関するＩＴ化政策が、診療現場を支える医師や医療機関の現状を理解せず進められていることを問題視。その典型的な例として、レセプトを手書きしている医療機関が19,000以上あることを指摘。やみくもに欧米諸国の真似をしたり、オンラインの強制的な完全義務化をすることは、医療現場に混乱をもたらすのみだと政府の姿勢を批判するとともに、レセプトについては電子化することが最大の目的なら現在の電子媒体で良く、一足飛びにオンライン化にこだわることについて疑問を呈した。 レセプトのオンライン化については、機械的な審査によって医療の平均化が生じ、個々の患者の特性に応じた診療ができなくなる恐れがあると指摘。保険者の強化についても、医療費支出の抑制ではなく、本来は被保険者の健康確保をその目的とすべきであると主張した。 レセプトオンライン請求の完全義務化撤廃を求める三師会共同声明2008/10/22 http://www.med.or.jp/teireikaiken/ 一．レセプトオンライン請求の完全義務化を撤廃すること 一．レセプトオンライン請求は医療機関等の自主性に委ねること 平成２０年１０月 日本医師会 会長 唐澤 祥人 日本歯科医師会 会長 大久保 満男 日本薬剤師会 会長 児玉 孝 ◆レセプトオンライン請求義務化について 第119回日本医師会臨時代議員会（2008/10/26開催）において、標記に関する質問に対して担当の中川常任理事が示した回答です。 http://www.med.or.jp/japanese/members/iryo/rec_ol_081026.html 平成20年5月診療分、1万2,800の医療機関がレセプトを手書き 仮に、手上げ方式の導入が不調に終わった場合、その備えとして、次の5項目に絞って働きかけをしています。 第一に、来年度、平成21年度の予算概算要求において、代行入力支援（システム構築等）に必要な初期費用の手当てなどを求めています。 第二に、少数該当要件は、レセプト年1,200件とされていますが、これを大幅に緩和するように求めています。 第三に代行請求業務の改善です。 第四に、国保請求書、医療費助成制度などの書式を統一し電子化すること、 そして五番目として、オンラインではなくレセプト電算処理、電子媒体を医師会などが代行送信することといった５項目であります。 代行請求は厚生労働省令において、医師会のみが行えることになっておりますが、支払基金などで直接、代行入力業務などができれば、従来どおり手書きのレセプトで請求でき、現場に混乱はありません。 ただし、この方法については、基金法や省令の改正などが必要になります。そこで、医師会から審査支払機関への業務委託についても検討中であり、代行手数料についてもできる限り安価にすべく交渉中です。 オンライン請求になると、保険審査が強化されるのではないかというご指摘ですが、画一的な審査の問題につきましては、昭和55年の通知により、薬理作用に基づいて処方することが認められております。 また、支払基金も平成19年6月に閣議決定された『規制改革推進のための3カ年計画』に対して、「固定点数のチェックや算定ルールのうち正否の判断が一義的に決まり得る明確なルールチェックなどはコンピューター処理するが、審査自体はオンライン化にかかわらず、個々のレセプトに即して、審査委員の臨床経験や専門・的知識に基づき判断するもの。医学的判断をシステムプログラムに置き換え、『自動化』することはできない」と述べております。 さらに、各学会や疑義解釈委員会のご協力により、適応外処方の事例作りも進んでいるので、保険審査が急に強化されるという心配は少ないと思いますし、そのようなことが生じないように対処していきます。 |
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小生の見解 |
レセプトオンライン義務化に反対すべきであろう 日医はあくまで手上げ式を主張している。医院の効率化でもある電子化自体は反対はしていない 強制に反対：レセコンなしの医療機関の救済が最大の問題である。 経費増及び管理強化には反対：オンライン化への反対 回線代、セキュリテイの面からは電子化反対。電子化自体はフロッピーでもよいであろう。選択枝を広げるべき。 |
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コスト問題 |
コスト負担が問題 ネットワークのなかで責任分界点がどこになるにしろ、自分たちの利便性のためにネットワークを敷設する場合は、医療機関で費用を負担する。しかしそれが公益性の高いサービスならば、それに応じて国で費用のことは考えるべきということになりますね。漏洩保険も必要。 2008（平成20）年度予算に向けて 日本医師会 http://www.m3.com/tools/Document/WIC/pdf/200710_1/679_2_1.pdf 厚生労働省概算要求：レセプトオンライン化の推進23億円。これはナショナルデータベース構築費用のみと推察される。 日医の見解；レセプトオンライン化に必要なコスト（概算） 費用 初期費用 一つの医療機関当たり費用 ハード14.2万円 オンライン請求用パソコン10.0 電子媒体用読み込みドライブ1.0、 電子証明書発行料・更新料0.4 ネットワーク回線接続初期費用2.8 ソフト（レセプト電算導入費用） 診療所25.0万円、病院300.0万円 医療機関数 病院9千件 診療所88千件 一つの医療機関当たり費用 × 医療機関数 ＝628億円 運用費用 月額6千円×延べ件数 ● 累計４年間で累計757億円（運用費用は継続して必要） |
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安全コスト |
安全はタダではない 分担の明確化と責任分界点は以下のプロジェクトでかなり明確に定義されます。 防衛として行うべき事は行う必要がある。そうでないともれたときにたたかれる仕儀となってしまう。 医療情報ネットワーク基盤検討会第１５回議事録 http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=120495 ○中川委員 そうしますと、医療機関としては委託をしたほうがいいと。その時は医療機関に費用等の負担がかかってくるわけです。この問題はどうでしょうか。 ○山本委員 目的によると思います。例えば、ある２つの医療機関が患者さんを紹介、逆紹介で極めて高頻度に情報をやり取りするので、自分たちの利便性のためにネットワークを敷設する場合は、その２つの医療機関で費用を負担することになると思います。それが公益性の高いサービスならば、それに応じて費用のことは考えるべきだと思います。このガイドライン自体、費用負担に関しては一切言及はしておりません。 ○中川委員 言及はもちろんしていないのですが、これはだいぶ負担がかかるなと。こういうことを全部承知してやる医療機関は、非常に少ないと思いますので。 ・医療情報ネットワーク基盤検討会第１４回議事録 http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=120497 漏洩などのセキュリテイの費用コスト転化 保険者が厚生労働省にデータ提供する場合に被保険者に事前に個別に御了解をとっていればいいのでしょうけれども、無断で渡した場合に16条を根拠に正当業務行為を構成するかというとかなり厳しいものがあるのではないかと思われます。個々の損害賠償額は民事の場合多分小さいと思うのですが、判例では住基基本４情報でも損害賠償額が5000円とか１万円になりますから、病歴情報だとやはり10万、20万となるでしょう。そうするとワッと火がついて「保険者を訴えれば10万もらえる」となれば世の中大混乱になりますよね。だから、その辺の法的な整理というのは慎重に検討された方がよろしいのではないかと思います。 |
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廃業問題 |
廃業問題：最大の問題であろう。 廃業する可能性のある医院が約９％ある。 １）営業権の侵害ではないのか。 ２）十分な補償なければ財産権の侵害ではないのか。 ３）実質医師定年制として機能しているのではないのか。 レセプトオンライン請求義務化に関するアンケート調査報告速報値：社団法人日本医師会2008年7月2日 http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20080702_6.pdf 廃院を考えていると答えた施設が3,611施設で8.6%。 廃院を考えていると回答した医療施設の開設者の各年齢別の割合は、80歳以上が35.0％と最も多く882施設、次いで、70～79歳が23.2％で1,212施設であった。 レセプトオンライン化義務化と営業権 義務化をきっかけに廃業せざるを得ない場合、それが財産権の侵害あるいは職業選択の自由の権利の侵害に当たる可能性があります。財産権を侵害するときは別にその規制の具体的補償も問われる。 １）営業権の侵害 職業選択の自由及び財産権の侵害 ２）補償の有無：対価 義務化に見合うだけの医療機関への具体的メリットがあるのか 職業選択の自由、財産権の侵害。正当な補償が必要。 職業選択の自由（日本国憲法第22条1項） 何人も、公共の福祉に反しない限り、居住、移転及び職業選択の自由を有する。 財産権の保障（日本国憲法第29条） １）財産権は、これを侵してはならない。 ２）財産権の内容は、公共の福祉に適合するように、法律でこれを定める。 ３）私有財産は、正当な補償の下に、これを公共のために用いることができる。 現行のオンライン請求のメリット(支払基金) １）受付時間が延長 ５日～９日は１７時から２１時に、１０日は１７時から２４時まで延長。 ２）レセプトの事前チェック：受付・事務点検ＡＳＰの利用 資格誤りなど事前チェックし、１２日２１時まで可能。 ３）郵送より、安全。 ４）審査後の増減点連絡書のデータ（CSV形式）をダウンロードできる 上記は十分なメリットはいえないのではないか。郵送よりオンラインが安全ともいえない。 補償に関する問題:財産権の確保 韓国の医療保険ＥＤＩ(electric data interchange)の成功要因 １）経営危機であった ２）保険者が単一で強力であり医療機関の力が弱い。 ３）様々なインセンティブ ４）医療機関サービス；HPでは資格チェックができる。 韓国並の様々なインセンティブをつけるべきであろう ○他の請求方法と支給期間、請求方法面での差別化 早期支給、請求周期の細分化、貼付書類の最小化 患者への受診指導を抑制；医療機関や医師との不必要な摩擦を避ける。 １）早期支払(97 年のIMF 危機中の高金利が追い風になった) (1)診療費の早期支払い 高金利社会の韓国ではこれが最も効果があった。電子レセプトでは１５日以内に支払われた。審査のためなどでそれが実現できない場合でも診療費の９０%は１５日以内で支払うと規定された。紙レセプトの場合は２７日で可能であったものを逆に４０日に延長したとのことである。 (2)請求周期の短縮 月単位の原則を入院に限っては週単位でも可能とした。この周期がさらに短縮して、日単位請求の実現が現在検討中である。 ・診療所向けの緑認証制度。 過去１年以内に行政処分を受けなかった医療機関（現 在は診療所のみ、将来は薬局への拡大を検討中）は、緑認証制を申請することでレセプトの審査が２年間免除される。ただし抜き打ち的に審査は行われる。その際に虚偽や不当請求が発見されると認証は解除され、３年間は認証が受けられない。現在、診療所の約半数が認証を受けている。 ・導入初期の誘導策 加入後３～６ヶ月は無削減扱いとし、実査は猶予する。KT はソフトウエアベンダに業務プログラムの無償提供を実施したのでEDI 導入費用が削減できた。中小医療機関向けには回線経由のASP サービスによって安価にコンピューター機能が使用できる環境を準備した。 ・請求作業量の削減 ペーパーレスによる人件費及び輸送費の改善、修正要請に対する修正作業の簡素化。 ・添付資料の簡素化 条件に合致した場合に限ってであるが診断画像、検査結果、院外処方せん、麻酔記録などのレセプト添付が求められる。電子レセプトではそれが担当医師名や検査項目の記録で代行できる。 ・審査の透明性おび信頼性の拡大、医療経営に役立つ情報の医療機関へのフィードバック。 査定された内容は理由を付けて返送されるので、医師ごとに再発防止対策をとることができる。また、同規模の医療機関の平均的経営状態のデータが得られるので自院の問題点の把握が可能になる。 優れた診療行為コード体系 上に述べた経済的インセンティブに加えて、韓国の点数表の診療行為コード体系が、日本のそれよりも電算化にきわめて有利なものであったことも重要なEDＩ化を促進した条件であった。 実際の訴訟事例 薬事法違反事件 【 概要 】 医薬品の一般販売業を営むため広島県のAが営業許可申請をしたところ、広島県知事は、薬事法および県条例の「薬局等の配置の基準」に適合しないとの理由で、不許可処分とした。 【 争点 】 許可基準としての適正配置規制（距離制限）は合憲なのか。 【 判決 】 違憲。薬局の開設等の許可基準として地域的制限を定めた、薬事法第6条2項、4項は、公共の利益のために必要かつ合理的な規制ということはできず、憲法第22条1項に違反し、無効。（最大判 昭50.4.30） |
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保険者機能強化 |
保険者機能強化 １）国家医療情報ネットワーク「NHIN」 保険者で健診データとレセプト情報を突合する。横でつないでいきますと、例えば糖尿病の患者さんなどで、糖尿病の診療ガイドラインとは少し離れたような診療を行っている事例がかなりあることがわかります。そういうデータを積み上げることによって、それをフィードバックすることによって、その診療の質を高めていく目的である。レセプトオンライン化はあくまでＮＨＩＮにおける疾病管理プログラムや生涯電子カルテＥＨＲ構築の一環と思われる。いわば日本版マネジドケア＝保険者機能強化策そのものであろう。韓国の例に倣えば様々な経済的インセンティブがあるべき。義務化で命令するのはいかがなものか。 国家医療情報ネットワーク「NHIN」による、強力な管理国家の出現 医療のIT化とは医療費抑制の道具である。 増大する医療費のコントロールのために保険者において、健診とレセプトデータの詳細な分析により患者の階層化を行い、健康産業から提供される疾病管理プログラムにのっとり、「予防」から積極的に介入して、患者指導、医療機関選別を行うシステムです。PDCAサイクルをまわしながら、予防から死亡までトータルに管理する。医療機関及び、個人の総合的な疾病管理システムです。日本における疾病管理プログラム disease managementによる、国家医療情報ネットワーク「NHIN」は平成２３年度に完成する。日本版マネジドケアです。 国家医療情報ネットワーク「NHIN」National Health Information Network：国家医療情報ネットーワークＮＨＩＮ １）社会保障カード。国民総背番号制 平成２３年度：社会保障カード ２）疾病管理プログラム disease management：予防においては特定健診保険指導プログラム。平成２０年度：疾病管理プログラム 損保などによるビジネスモデルはすでに完成している。 ３）生涯電子カルテ「EHR」Electronic Health Record ４）オーダーメイド医療支援システム ５）地域健康情報ネットワークRegional Health Information Organization：平成２３年度:レセプトオンライン化 １）保険者主導で日本型マネジドケア；管理医療を目指す。疾病管理プログラムの一環である。 ２）保険指導プログラムは多様な業者が作成する。損保会社等の参入がある。 保険者主導で、地域健康情報ネットワーク（Regional Health Information Organization）を構築。社会保障カードにより、個人総背番号制で異るデータベースにある患者さんを一元管理できるようにする。それを利用して、特定健診プログラムでとレセプトデータで患者さんを突合して、個人の生涯電子カルテEHR（Electronic Health Record）とする。損保会社等の作成した健康管理業者の保険指導プログラムで個人と医療機関の治療に介入する。結果はＰＤＣＡサイクルで厳しくチェックする。全体目標を設定して、保険者の評価とする。国家医療情報ネットワークNHIN：National Health Information Networkの完成です。追加でオーダーメイド医療支援システム＝個人の嗜好まで徹底管理指導。とにかくなんとしても医療費を削減しようとする。誰のためのシステムなのか。常に問い続けないといけないということでしょう。 |
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政府への質問書 |
政府への質問書(辻氏） 質問第八〇号 診療報酬のオンライン請求の完全義務化に関する質問主意書 平成二十年十月三十一日辻泰弘 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/ 診療報酬のオンライン請求の完全義務化に関する質問主意書 http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/170/syuh/s170080.htm 答弁書（暫定版） http://www.yasuhiro-tsuji.jp/online-1.doc 前回の質問書と答弁平成十九年十一月一日 診療報酬のオンライン請求の義務化に関する質問主意書 46 提出者 辻泰弘君 質問本文 http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/168/syuh/s168046.htm 答弁本文 http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/syuisyo/168/touh/t168046.htm 答弁書第四六号内閣参質一六八第四六号平成十九年十一月九日 健康保険法（大正十一年法律第七十号）上、保険医療機関等が療養の給付等に係る診療報酬等の請求を行う場合には、療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和五十一年厚生省令第三十六号。以下「請求省令」という。）で定める手続に従って行う義務があり、オンライン請求の義務化は、その手続の一態様を定めるものであることから、これが財産権の侵害に該当するものとは考えていない。 六について オンライン請求の義務化に当たっては、（１）オンライン請求の義務化に係る請求省令の改正規定の施行までの間に十分な準備期間を設けていること、（２）レセプトコンピュータを使用していない小規模な保険医療機関等においては、オンライン請求を行うためには一定の期間を要すると見込まれることから、オンライン請求の義務化後においても一定の猶予期間を設けていること、（３）事務代行者を介してのオンライン請求を認めていること等から、すべての保険医療機関等がオンライン請求の義務化に対応することは十分に可能であると考えており、御指摘は当たらないものと考える。 辻泰弘 参議院議員 http://www.yasuhiro-tsuji.jp/ 芦屋市立岩園小学校卒、灘中学校卒、灘高等学校卒、東京大学教養学部国際関係論分科卒 ◆定例記者会見2008/11/12 レセプトオンライン請求の完全義務化に関する政府答弁について ―中川常任理事 中川俊男常任理事は、11月12日の定例記者会見で、レセプトオンライン請求の完全義務化に関する政府答弁書についての日医の見解を公表した。答弁書は、民主党辻泰弘参議院議員が提出した質問主意書に対して、11月11日に閣議決定されたものである。 日本医師会は、完全義務化には終始反対の姿勢を貫いており、10月22日には、三師会連名で「レセプトオンライン請求の完全義務化撤廃を求める共同声明」を舛添厚生労働大臣や関係国会議員に手交している。 中川常任理事は、今回示された答弁書は、三師会の声明等を受けて新たに議論したわけではなく、これまでの流れで作成されたものであることは承知しているが、強い憤りを禁じ得ないとして、改めて日医の主張を述べた。 答弁書では、IT戦略本部医療評価委員会が平成18・19年度に実施したアンケート結果を元に、「レセプトオンライン化には業務負荷軽減効果がある」としている。しかし、同常任理事は、「このアンケートは13.3％と極めて低い回収率であり、オンライン請求の光の部分だけに注目して結果をまとめたものである」と指摘。レセプトコンピュータ未使用の診療所に、その理由を尋ねた設問では、実に50％が「メリットを感じない」、「コスト負担ができない」と回答しているにも関わらず、こうした内容は無視され、結論ありきで進められていることを問題視した。 さらに答弁書では、(1)十分な準備期間を設けてきたこと、(2)小規模な医療機関には一定の猶予期間を設けること、(3)事務代行者を介しての請求を認めていること等から、全ての医療機関がオンライン請求の義務化に対応することは十分可能との見解が示されている。 これに対し、同常任理事は「机上の空論」であると断言、環境整備が必要であると強く交渉してきたと述べた。 また、政府は「全ての保険医療機関がオンライン請求することによって、初めて医療保険事務全体の効率化を図ることが可能」としているが、レセプトを手書きしている12,849医療機関のレセプト件数は、医科レセプトの2.9％に過ぎず、日医実施のアンケートで義務化により廃業すると答えた8.6％ではさらに少ない件数となる。同常任理事は、こうした例外すらも認めない政府の進め方には大きな問題があるとの認識を示し、様々な問題を見解の相違として棚上げし、強引に義務化を進めれば、日本の医療は大混乱に陥ると警鐘を鳴らした。 最後に同常任理事は、「この答弁が最後の答えではないと思う。麻生政権において、社会保障国民会議が小泉改革の抑制一辺倒から大転換したように、オンライン請求についても、地域医療を守る立場から政策の大転換を図ることを強く望む」と訴え、今後も引き続き、政府との交渉を全力で進めていく決意を改めて表明した。 なお、記者からの民主党の政策との関係を問う質問に対しては、中川常任理事は、「民主党の大勢はオンライン請求推進派だと思う。今回の見解は決して民主党を支持するという意味ではない」ことを強調した。 民主党のオンライン化に対する見解 民主党「次の内閣」厚生労働部門 http://dpj-tokushima.jp/sengoku/oowaku.html ○医療提供・医療費の過剰・無駄を省く 急性期病院・回復期病院・療養型施設それぞれに包括払い制度を導入する。電子レセプトオンライン化・電子カルテ導入・クリティカルパス・包括払い制度により医療の透明化・標準化を図る。 医療従事者の数を急性期病院に大胆にシフト 医療保険の適用される標準治療を確立する 社民党 http://www5.sdp.or.jp/policy/policy/welfare/medical/medical0712.htm 電子レセプト、電子カルテのオンライン化を早急に実現し、事務効率を図るとともに、データの集積と分析を行い、ＥＢＭ（根拠に基づく医療）、住民の健康状況の把握、健康予防・保健事業、医療費の分析などに活用します。もはや一刻の猶予も許されない。 連合「これでいいのか政府法案審議！ http://www.jtuc-rengo.or.jp/kurashi/kokohen/kaikaku/kokkaishingi/report20060428.html ＪＡＭ政策ＮＥＷＳ http://www.jam-union.or.jp/katudo/seisaku_news/2006/06-28.pdf 4.医療費の領収書について Ｑ：レセプト並みの明細がわかる領収書はなぜ努力義務なのか。 Ａ：システム整備が不十分なため努力義務とした。レセプトオンライン化については通知済みであり、これが進めば義務化してもかまわないのではないか。 |
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詳論 |
以下の様々なうごきと緊密に結びついて、総合的なシステムが構築されつつあります。 １）日本版マネジドケア：日本における管理医療のための総合システムデザイン。 ２）国家医療情報ネットワーク「NHIN」データベース化 ３）社会保障カード：データ一元管理の方策 ４）レセプトオンライン化：保険者機能強化 ５）疾病管理プログラム：患者管理強化 ６）総合医について：患者管理強化と開業医の管理強化 ７）専門医制度と報酬：成果主義批判：専門医制度の確立による、医師の階層化と管理強化 |
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参考文献 |
厚生労働省 http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02g.html ・レセプトオンライン化スケジュール表(pdf"> :111KB) 「レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン」 ・レセスタのご案内 規制改革推進のための３か年計画(平成19年6月22日閣議決定) http://www8.cao.go.jp/kiseikaikaku/publication/2007/0622/index.html ａ レセプトオンライン請求化に関して、平成18 年の厚生労働省令について （ⅰ）オンライン請求化の期限が努力目標ではなく義務であること。 （ⅱ）義務化において現行以上の例外規定を設けないこと。 （ⅲ）義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われないことを、医療機関・薬局に周知徹底する。 またインセンティブについては、 レセプトオンライン請求化は、...中略...、診療報酬においてそれを考慮すべきであると考える。但し、こうした加算は“電算化”ではなく“オンライン化のインセンティブとすべきであるし、オンライン化が義務化されるまでの措置であるべきだとも考える。 時限的にオンライン請求加算が設けれられる可能性は高い？ ナショナルデータベースについては a.レセプトオンライン請求化に合わせ、平成20 年度末までにレセプトデータの収集・分析体制を構築し、平成23 年度以降は全国のレセプトデータを収集・蓄積・活用できる体制を構築、運用する。平成20年度から措置（厚生労働省） ｂ レセプトオンライン請求化による診療情報の収集・蓄積に加え、平成20 年度から特定健康診査の実施により、健康情報についても収集・蓄積されることになるが、これらの収集・蓄積された膨大な診療・健康情報を相互に関連づけるほか、必要に応じて分析上有用な他のデータベースとリンクさせることにより、データウエアハウス化（ＤＷＨ）が可能となる。このデータウエアハウスについては、例えば統計法などの取り扱いを参考にしつつ、その恣意的な利用を防ぐとともに、国の独占利用を排除し、民間への開放を前提とした利用ルールを確立し、国民の健康の増進に資する幅広い分野での利用を図る。 医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用のための検討会 第１回議事録 http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=120367 07/07/25 医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用のための検討会 第１回議事録 平成19年度総合評価書（医療・健康・介護・福祉分野の情報化について（フォローアップ）について http://wwwhaisin.mhlw.go.jp/mhlw/C/?c=120509 総合評価書 平成１９年３月 評価結果 1) レセプト・オンライン化に向けた取組 2) 電子カルテシステム・オーダリングシステム導入に係る取組 ○韓国の現状 医療分野における情報化促進のための国内外の実態調査」報告書 レセプトオンライン化に関する韓国実態調査 http://www.soumu.go.jp/snews/2006/pdf/060425_2_1.pdf 「医療分野における情報化促進のための国内外の実態調査」報告書 ２．１．１ 医療保険ＥＤＩ(electric data interchange)の導入の経緯、成功の理由 (回答依頼先:保健福祉部保険年金政策本部) 日本ではレセプトのオンライン化は難しい課題と考えられていますが、韓国でオンライン化を速やかに普及できた要因は何だとお考えでしょうか。 ＜回答＞ ○請求方法の簡素化などの政策的な支援 ○政府の医療保険EDI 請求に対する法と制度の再整備および政策的なインセンティブの積極的な実施。 ○通信事業者（KT）主導の事業初期から各分野別に役割を明確に区分して、ノウハウをそろえた業者と相互協力体制を持続的構築したこと。 ○審査評価院の積極的な事業推進意志による広報の強化と、信頼性あるシステム構築と安定した運用。 オンライン化普及促進のための施策（早期支払、審査免除、義務化や罰則、その他の支援策等）について、それぞれの具体的内容を示してください。 ＜回答＞ 1)EDI 利用誘導（incentive）の開発 ○他の請求方法と支給期間、請求方法面での差別化 ⇒ 早期支給、請求周期の細分化、貼付書類の最小化 ２．３．８ ＤＭの効果 これはDM の経済効果にいささか否定的な結果であるが、統計的有意差に達しなかった理由として、標本数の小ささとともに研究者は「対象者の受療実績と状況が変化しないことはある意味で予想された結果ともみられる。現在、DMサービスは対象者の治療コンプライアンス等、健康危険要因の管理に力点を置いており，対象者の受療行動上の問題(重複，頻回受診やはしご受診)に対してはほとんど力を傾けてはいない。保険者によるDM 事業は本来なら受診指導が中心となるべきであるにもかかわらず受診指導が軽視された理由は，ケースマネジメント事業を成功させるために，医療機関や医師との不必要な摩擦を避けることが必要だったためである。 患者の受診抑制は医療機関や医師が最も反発することだからだ。したがって、業務プロセスのマニュアル上受療行動に対しては介入すべき問題とする基準を寛くした。そのため、大部分の対象者には受療行動がDM 上の問題には選定されず、介入も行っていない。ケースマネジメント職員へのDM 教育の内容も高血圧と糖尿病の病理的しくみと管理を中心にし、受診指導はあまり扱わなかった。DM を通じて受療に大きい変化が発生しない一次的な理由はこのように受診指導に努力を傾けなかったことにあるとみられる」と考察している。 第4章 韓国ＥＤＩ化の成功要因 次に韓国の成功要因を吟味してゆく。 ４．２ 電算化へのメリット誘導新しいものを導入させるには、何らかのメリットの付与が必須のようで、韓国は医療機関が歓迎する以下のような様々なメリットを付与した。 ・早期支払(97 年のIMF 危機中の高金利が追い風になった) (1)診療費の早期支払い 高金利社会の韓国ではこれが最も効果があった。電子レセプトでは１５日以内に支払われた。審査のためなどでそれが実現できない場合でも診療費の９０%は１５日以内で支払うと規定された。紙レセプトの場合は２７日で可能であったものを逆に４０日に延長したとのことである。 (2)請求周期の短縮 月単位の原則を入院に限っては週単位でも可能とした。この周期がさらに短縮して、日単位請求の実現が現在検討中である。 ・診療所向けの緑認証制度過去１年以内に行政処分を受けなかった医療機関（現在は診療所のみ、将来は薬局への拡大を検討中）は、緑認証制を申請することでレセプトの審査が２年間免除される。ただし抜き打ち的に審査は行われる。その際に虚偽や不当請求が発見されると認証は解除され、３年間は認証が受けられない。現在、診療所の約半数が認証を受けている。 ・導入初期の誘導策 加入後３～６ヶ月は無削減扱いとし、実査は猶予する。KT はソフトウエアベンダに業務プログラムの無償提供を実施したのでEDI 導入費用が削減できた。中小医療機関向けには回線経由のASP サービスによって安価にコンピューター機能が使用できる環境を準備した。 ・請求作業量の削減 ペーパーレスによる人件費及び輸送費の改善、修正要請に対する修正作業の簡素化。 ・添付資料の簡素化 条件に合致した場合に限ってであるが診断画像、検査結果、院外処方せん、麻酔記録などのレセプト添付が求められる。電子レセプトではそれが担当医師名や検査項目の記録で代行できる。 ・審査の透明性おび信頼性の拡大、医療経営に役立つ情報の医療機関へのフィードバック査定された内容は理由を付けて返送されるので、医師ごとに再発防止対策をとることができる。また、同規模の医療機関の平均的経営状態のデータが得られるので自院の問題点の把握が可能になる。 ４．３ 優れた診療行為コード体系 上に述べた経済的インセンティブに加えて、韓国の点数表の診療行為コード体系が、日本のそれよりも電算化にきわめて有利なものであったことも重要なEDＩ化を促進した条件であった。 スライド7にはEDIを拡大できた要因を説明しています。まず第一に病院経営に役立つようなインセンテブ，すなわち支払が早まるようにしたこと。紙審査では遅い場合は4～5か月後に支払われますが，EDIなら1か月以内に支払われる。審査の順番もEDIの方から審査する，と順番が早まる。これは病院経営にメリットです。これらが急拡大の要因です。当時IMF経済危機があり金利がかなり高かったこともこのインセンティブを有効にした。保健福祉部からもEDIを導入する医療機関に対しては政策資金を提供したりした。情報推進部も医療機関のIT化を低金利ローンで後押しした。EDI促進の最大要因は，金利面の有利さと政府による支援と思います。 1000床規模の病院なら，EDIで人員を半分に削減できたといいます。病院からみると当時OCS(オーダリングシステム)がすでに競って導入していたことも有利にはたらいた。国もEDIのためのプログラム(モジュール)を提供したが，実際にはそれだけを使う病院は少なく，大半はOCSとパッケージで使った。以上がEDI普及の要因です。 EDIでは，医療機関との摩擦が最も問題となるが，今述べたようにEDIで各種情報提供が可能になり病院側の経営にも役立つ，それによって摩擦を回避できる。病院の方もコンピューター化や電子カルテの必要性に迫られており，そんなに反発はない。韓国はOCSやPACSが普及しており，PACS普及率は世界一。次なる段階がEMR(電子カルテ)で昨年くらいから急速に普及してきた。 今までの成功の要因としてインセンティブや政策支援を述べたが最大要因は，韓国では保険者が医療機関に対して圧倒的に優位にあることだ。病院の「首を締める」ほどのパワーがある。 【西山】単一保険者であることも影響してるのだろうか？ 【李】 韓国の状況では，健康保険を考えずに病院経営はなりたたない。その点，他国との大きな違いだろう。それにしても病院側の協力は必須だ。 【西山】残念ながら日本は，医療費情報を活用してゆこうという発想はなく、とにかく計算しよう，という段階だが，昔はソウル市医師会が反対していたようだが，そうした反対はどうなったのか？ 【SON】当時反対はあったが，当時金利が14%もあった。医療機関からみても反対して(支払が遅れたら)自分の方が損をする。病院収入の7～8割は保険からの収入ということもあり，医師会も結局やらなきゃいけない，となった。スライド7をみてもわかるようにIMF危機(97年)後よりEDI参加医療機関数が急増している。98年以降を韓国ではIMF時代と呼ぶが，それ以降，支援を受けてEDI導入医療機関が増えた。紙請求するともっと厳しくチェックする，EDI請求すると金利が助かる，のアメとムチだ。また紙請求だと請求漏れがかなりあったらしい。広報の面でも98年度に政府をあげてとりくんだ。EDI化すると削減(査定)率が下がり，請求漏れも防げる，ことをアピールした。 2001年度はまた保険危機が訪れた。保険財源が無くなり，削減率があがった，つまり厳しいチェックが入った。EDI導入によって削減率が下がる，ということでEDIが進んだ。【岡本】国にとってはマイナスだった経済危機もEDI化ではプラスにはたらいた。【SON】そうだ。今のような低金利だとインセンティブもあまりはたらかなかっただろう。 |
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医療ITの道 http://chabu.cscblog.jp/category/0000007771.html 韓国の現状：行った。見た。驚いた！これが韓国のオンライン請求だ(本田孝也先生)07年6月22日 http://www.vidro.gr.jp/video.html 本田孝也先生＠長崎講演要旨 http://www.monjujp.com/pub/honda0708.htm ビットコンピュータ社とブレインコンサルティング社 http://www.fhk.gr.jp/ 両社とも５月の韓国視察のときに訪問した会社です。ビットコンピュータ社の診療所向け電子カルテ、U－チャートは韓国での最大シェアを占め、販売実績5800台。100万ウォン（約12万円）の超低価格ながらレセコン機能、電子カルテ機能、画像管理機能、統計処理機能、オンライン請 求機能他をもつすぐれものです。ブレインコンサルティング社からは歯科の電子カルテD4 SO Dent。こちらはさらに超低価格の月々1万ウォン（1200円）の使用料。診療報酬改訂もタダ。日本からはORCAをはじめとするレセコン各社、ダイナミクスをはじめとする電子カルテ各社。長崎の歯科の黒木正也先生作成のエクセルで動く歯科レセコンも展示予定です。 |
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営業権に関する参考文献 職業選択の自由 |
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